Ao contratar um plano com coparticipação, o consumidor paga uma mensalidade reduzida e assume uma parcela das despesas quando utiliza consultas, exames, terapias ou outros serviços. O problema aparece quando várias cobranças chegam na mesma fatura e o valor se aproxima da mensalidade ou até a ultrapassa.

A coparticipação no plano de saúde é permitida, mas possui limites. A operadora deve informar como calcula o valor, quais procedimentos estão sujeitos à cobrança e qual percentual ou quantia fixa será aplicada. Além disso, a coparticipação não pode financiar integralmente o atendimento nem dificultar o acesso ao tratamento.

Neste artigo, você entenderá quais regras se aplicam, por que o percentual de 40% não funciona como teto geral atualmente, como o Superior Tribunal de Justiça analisa cobranças excessivas e o que fazer diante de uma fatura incompatível com o contrato.

O que é coparticipação no plano de saúde?

A coparticipação é um valor adicional pago pelo beneficiário quando ele utiliza determinado serviço coberto. Esse valor se soma à mensalidade do plano e pode corresponder a uma quantia fixa ou a um percentual do custo do procedimento.

Um contrato pode prever, por exemplo, R$ 40 por consulta ou 20% do valor de um exame. A cobrança também pode alcançar sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e outros atendimentos, desde que essa condição esteja descrita de forma clara.

A coparticipação não deve ser confundida com a franquia. Na coparticipação, o beneficiário paga parte da despesa após utilizar o serviço. Na franquia, o contrato estabelece um valor até o qual a operadora não assume a responsabilidade pelo pagamento, conforme as condições pactuadas.

Em qualquer dessas modalidades, o consumidor precisa conhecer previamente o alcance da cobrança. Uma cláusula genérica, sem percentual, valor, base de cálculo ou identificação dos procedimentos, pode ser questionada.

A coparticipação é permitida por lei?

Sim. A Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos de saúde, permite a adoção da coparticipação. O artigo 16, inciso VIII, determina que o contrato informe com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor.

A regulamentação também impede que esse mecanismo transfira ao paciente todo o custo do procedimento ou funcione como uma restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. Essas regras constam da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 8/1998, ainda utilizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Portanto, a validade da cobrança depende de alguns requisitos:

• previsão expressa no contrato;
• informação clara sobre o valor ou o percentual;
• identificação dos procedimentos sujeitos à cobrança;
• indicação da base utilizada no cálculo;
• ausência de financiamento integral do atendimento pelo paciente;
• manutenção do acesso efetivo aos serviços contratados.

A simples existência de uma cláusula de coparticipação não autoriza a operadora a cobrar qualquer valor. O cálculo precisa respeitar o contrato, as normas do setor e os limites reconhecidos pelos tribunais.

Existe percentual máximo para a coparticipação?

Atualmente, não existe uma norma geral da ANS que fixe um único percentual máximo para todos os procedimentos e contratos. Por isso, não é correto afirmar que toda coparticipação está automaticamente limitada a 30% ou 40%.

O percentual de 40% aparece em conteúdos antigos porque estava previsto na Resolução Normativa nº 433/2018. Essa resolução foi suspensa e posteriormente revogada. A própria documentação oficial da ANS identifica a RN nº 433/2018 como uma norma já revogada.

Em 2026, a ANS retomou o debate sobre novas regras para coparticipação e franquia. Os materiais da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira mostram que percentuais, tetos mensais e outras formas de proteção ainda estão em discussão. Propostas apresentadas durante esse processo não produzem efeitos antes da publicação de uma nova norma.

Enquanto isso, a análise considera o contrato, a Resolução CONSU nº 8/1998 e a jurisprudência.

Quais limites o STJ aplica à coparticipação?

Em 2025, a Secretaria de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reuniu precedentes sobre o tema e apresentou dois limites para a cobrança:

• a coparticipação não pode superar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de saúde;
• o total mensal desembolsado pelo beneficiário a título de coparticipação não pode ultrapassar o valor da contraprestação paga, isto é, da mensalidade considerada no contrato.

Esse entendimento foi divulgado na edição 270 de Jurisprudência em Teses e está disponível no site oficial do STJ.

O primeiro limite incide sobre o valor negociado entre o plano e a clínica, o laboratório, o hospital ou o profissional. Ele não deve ser calculado sobre o preço particular divulgado pelo prestador, caso esse preço seja diferente daquele pago pela operadora.

Já o segundo limite considera o acúmulo das cobranças durante o mês. Em um plano individual com mensalidade de R$ 700, por exemplo, esse parâmetro jurisprudencial indica que a coparticipação daquele mês não deve superar R$ 700. Nesse exemplo, a fatura poderia chegar a R$ 1.400, somando mensalidade e coparticipação, sem incluir outros débitos legítimos.

Nos planos coletivos empresariais, a identificação da contraprestação pode depender da forma como a empresa e o beneficiário dividem o custo. Por isso, é necessário examinar o contrato, a fatura e os comprovantes de pagamento.

Esses limites resultam da jurisprudência, e não de um percentual geral escrito na Lei dos Planos de Saúde. Embora representem uma referência relevante, a solução de cada cobrança depende das cláusulas contratadas e das circunstâncias do caso.

Quando a coparticipação pode ser abusiva?

A cobrança pode ser abusiva quando descumpre o contrato, impede a continuidade do tratamento ou transfere ao paciente parcela desproporcional do custo assistencial.

Entre as situações que podem justificar uma contestação, estão:

• coparticipação sem previsão contratual;
• percentual ou valor diferente daquele informado no contrato;
• ausência de explicação sobre a base de cálculo;
• cobrança de procedimento que não foi realizado;
• cobrança duplicada;
• valor calculado sobre preço diferente daquele negociado com o prestador;
• exigência próxima ou equivalente ao custo integral do atendimento;
• total mensal incompatível com a mensalidade do plano;
• alteração unilateral da forma de cobrança;
• falta de discriminação dos procedimentos na fatura;
• valor que impede o paciente de continuar um tratamento necessário.

O valor elevado, isoladamente, nem sempre comprova a irregularidade. A avaliação deve comparar a cobrança com o contrato, o custo negociado com o prestador, a quantidade de procedimentos e o impacto financeiro acumulado.

Como funciona a cobrança em consultas, exames e terapias?

Consultas, exames e procedimentos ambulatoriais podem ter coparticipação em valor fixo ou percentual, conforme o contrato. A operadora também pode cobrar por sessão quando o paciente realiza tratamentos continuados.

Entretanto, o acúmulo das sessões pode produzir uma fatura elevada. Isso ocorre com frequência em fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamentos multidisciplinares.

A cobertura obrigatória e a coparticipação tratam de questões diferentes. O fato de o plano não poder limitar indevidamente o número de sessões não significa que toda sessão será isenta de coparticipação. A cobrança pode existir, desde que respeite o contrato e não crie uma barreira financeira capaz de interromper o tratamento.

Essa distinção aparece com frequência nos tratamentos de pessoas com Transtorno do Espectro Autista. O STJ afastou a limitação quantitativa de sessões prescritas, mas a discussão sobre o valor acumulado da coparticipação precisa considerar os limites da cobrança e a continuidade da assistência. O tema também é explicado no artigo Terapia ABA para TEA: plano pode limitar sessões?.

Pode haver coparticipação em internações?

Nas internações hospitalares comuns, a Resolução CONSU nº 8/1998 proíbe a cobrança de coparticipação calculada como percentual das despesas do evento. A norma admite a utilização de valor previamente definido, desde que ele não varie de acordo com o procedimento realizado ou com a doença tratada.

Assim, uma cláusula que obrigue o paciente a pagar 20%, 30% ou 50% de todos os custos de uma internação não psiquiátrica pode ser considerada irregular. A conta hospitalar pode alcançar valores muito altos e transferir ao beneficiário uma despesa incompatível com a finalidade do contrato.

O mesmo raciocínio pode alcançar a internação domiciliar que substitui a hospitalar. O STJ já considerou ilegal a cobrança percentual de coparticipação em home care quando o atendimento não estava relacionado à saúde mental.

As diferenças entre internação domiciliar, assistência periódica e cuidados cotidianos são explicadas no artigo Home care negado pelo plano: quando cabe ação judicial?.

Qual é a regra para internação psiquiátrica?

A internação psiquiátrica possui uma regra específica. Conforme o Tema Repetitivo nº 1.032 do STJ, o contrato pode prever coparticipação após o paciente ultrapassar 30 dias de internação por transtornos psiquiátricos no mesmo ano contratual.

Para ser válida, a cláusula deve ter sido expressamente contratada e informada ao consumidor. A cobrança não pode superar 50% do valor das despesas considerado entre a operadora e o prestador.

O entendimento foi fixado pela Segunda Seção do STJ e pode ser consultado na decisão sobre coparticipação em internação psiquiátrica.

Essa regra não autoriza o plano a aplicar o mesmo percentual em qualquer internação. Ela se refere especificamente ao período que excede 30 dias por ano em tratamentos de transtornos psiquiátricos. Informações sobre a cobertura desses atendimentos também estão no artigo Plano de saúde deve cobrir clínica de reabilitação?.

A operadora pode alterar o valor da coparticipação?

A possibilidade de alteração depende do contrato e da modalidade do plano. O instrumento pode prever critérios de atualização dos valores, mas a operadora deve informar como o reajuste será calculado e comunicar a mudança de forma clara.

Uma alteração unilateral que aumente substancialmente a participação do beneficiário, sem base contratual ou sem informação suficiente, pode ser questionada. Nos planos coletivos, também é necessário verificar o contrato firmado entre a operadora e a empresa, associação ou entidade responsável pela contratação.

O consumidor deve guardar a tabela vigente na data da adesão, os aditivos posteriores e os comunicados enviados pelo plano. Esses documentos permitem identificar quando a regra mudou e se o novo valor respeita o que foi contratado.

Como conferir se o valor cobrado está correto?

O beneficiário pode solicitar à operadora uma memória detalhada da cobrança. A resposta deve permitir a identificação do atendimento e a conferência do cálculo.

É recomendável pedir:

• contrato e aditivos;
• tabela de coparticipação vigente;
• data de cada atendimento;
• nome do prestador;
• código e descrição do procedimento;
• quantidade de sessões ou exames;
• valor contratado entre a operadora e o prestador;
• percentual ou quantia fixa aplicada;
• total acumulado no mês;
• justificativa para eventuais ajustes retroativos.

Depois, o consumidor deve comparar os dados com os comprovantes de atendimento. Também pode verificar se a coparticipação ultrapassou 50% do valor contratado com o prestador ou se o acumulado mensal ficou acima da contraprestação paga, conforme os parâmetros divulgados pelo STJ.

O que fazer diante de uma cobrança excessiva?

O primeiro passo é contestar o valor diretamente com a operadora e guardar o número do protocolo. O pedido deve identificar as cobranças questionadas e solicitar a apresentação da base contratual e da memória de cálculo.

Se o problema não for resolvido, o consumidor pode:

1. pedir a reanálise da cobrança;
2. acionar a ouvidoria do plano;
3. registrar a reclamação na ANS;
4. procurar o Procon;
5. reunir contrato, faturas e comprovantes;
6. buscar orientação jurídica para avaliar a restituição ou a suspensão da cobrança.

A reclamação registrada nos canais de atendimento da ANS pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar. Nas demandas não assistenciais, categoria que geralmente abrange problemas de cobrança, a operadora possui até dez dias úteis para responder durante essa etapa.

O beneficiário não deve simplesmente deixar de pagar toda a fatura sem avaliar as consequências contratuais. Uma alternativa pode ser solicitar a correção, a separação do valor contestado ou outra forma de pagamento da parcela incontroversa, conforme o caso.

É possível pedir a devolução do valor pago?

O consumidor pode pedir a devolução quando comprova que pagou uma coparticipação indevida ou superior ao valor permitido. A restituição pode ocorrer administrativamente ou por meio de ação judicial.

A devolução em dobro não decorre automaticamente de qualquer erro. Sua aplicação depende das regras do Código de Defesa do Consumidor, da justificativa apresentada pela operadora e das circunstâncias da cobrança.

Também pode haver pedido de indenização por dano moral, mas a cobrança irregular isolada nem sempre gera esse direito. Os tribunais costumam avaliar se houve interrupção do tratamento, ameaça de cancelamento, comprometimento relevante da renda, recusa de atendimento ou outro prejuízo que ultrapasse o aborrecimento contratual.

Quando buscar orientação jurídica?

A análise jurídica pode ajudar quando:

• a coparticipação supera a mensalidade;
• o plano não apresenta a memória de cálculo;
• a cobrança compromete um tratamento continuado;
• a operadora aplica percentual sobre internação comum ou home care;
• o contrato não informa o percentual ou o valor;
• há cobranças duplicadas ou de procedimentos não realizados;
• a regra foi alterada sem explicação;
• a contestação administrativa não resolve o problema;
• o beneficiário pagou valores elevados e pretende pedir restituição.

O escritório Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua em Direito da Saúde e pode examinar o contrato, as faturas, os comprovantes de atendimento e os critérios usados pela operadora. A avaliação individual permite identificar se a cobrança respeita as normas e a jurisprudência, sem promessa de resultado.

Conclusão

A coparticipação é permitida quando está prevista de forma clara no contrato. A operadora deve informar o valor, o percentual, a base de cálculo e os procedimentos sujeitos à cobrança.

Não existe atualmente um percentual geral de 40% fixado pela ANS para todos os atendimentos. O STJ, por sua vez, consolidou como parâmetros a limitação de 50% do valor contratado com o prestador e a impossibilidade de a coparticipação mensal superar a contraprestação paga pelo beneficiário.

Internações comuns não podem ter coparticipação calculada como percentual das despesas. Já a internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano segue regra específica, com limite de 50% e necessidade de previsão contratual.

Diante de uma fatura elevada, o consumidor deve solicitar a memória de cálculo, conferir o contrato e registrar formalmente a contestação. Esses documentos permitem verificar se houve erro, descumprimento contratual ou cobrança capaz de restringir o acesso ao tratamento.