Receber alta hospitalar nem sempre encerra os cuidados médicos, sobretudo quando o home care é negado pelo plano de saúde. Em alguns casos, o paciente ainda precisa de enfermagem, terapias, medicamentos, materiais e equipamentos para continuar o tratamento em casa com segurança.

A cobertura depende da modalidade prescrita. A internação domiciliar que substitui o hospital segue critérios diferentes das visitas periódicas, do auxílio de cuidador e do apoio nas atividades cotidianas. Por isso, essa distinção costuma definir se a operadora pode recusar o pedido ou se a família possui elementos para contestar a decisão.

A seguir, entenda quando cabe ação judicial, o que o relatório médico deve informar e quais documentos ajudam a demonstrar a necessidade do serviço.

O plano deve cobrir home care?

O plano pode ter de cobrir o home care quando o médico indica a internação domiciliar para substituir a permanência no hospital. Nesse caso, o paciente continua recebendo cuidados de natureza hospitalar, mas em sua residência.

A Lei nº 9.656/1998 não estabelece cobertura geral para qualquer atendimento domiciliar. Da mesma forma, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diferencia a internação domiciliar dos cuidados prestados em casa sem a finalidade de substituir o hospital.

Segundo o Parecer Técnico nº 5/2024 da ANS, a atenção domiciliar que não substitui uma internação depende, em regra, de previsão contratual ou de negociação com a operadora.

Por outro lado, quando a operadora oferece a internação em casa como alternativa ao hospital, o artigo 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 determina o cumprimento das exigências aplicáveis à cobertura hospitalar. Conforme a prescrição, isso pode abranger enfermagem, medicamentos, exames, materiais e outros recursos necessários durante a internação.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também possui decisões que consideram o home care substitutivo uma continuidade do tratamento hospitalar coberto pelo contrato. Contudo, o tribunal ainda precisa uniformizar esse entendimento em recurso repetitivo.

Em maio de 2025, o STJ afetou o Tema Repetitivo nº 1.340 para decidir se a cláusula que exclui a internação domiciliar como alternativa à hospitalar é abusiva. Em agosto de 2026, o tema ainda aguardava julgamento. Portanto, os precedentes existentes continuam relevantes, mas o tribunal ainda não definiu uma tese de aplicação obrigatória.

Nos planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a própria ANS informa que a cobertura depende de previsão contratual. Ainda assim, uma eventual discussão judicial precisa considerar as cláusulas do contrato e as normas aplicáveis ao caso.

Qual é a diferença entre internação e atenção domiciliar?

A internação domiciliar atende pacientes com quadro clínico complexo que precisam de atenção integral, procedimentos técnicos ou equipamentos semelhantes aos utilizados no hospital. Assim, o serviço permite a desospitalização sem interromper a assistência necessária.

Já a atenção domiciliar possui alcance mais amplo. Ela pode envolver consultas, aplicações de medicamentos, fisioterapia, curativos ou visitas de enfermagem em horários determinados, sem que o paciente permaneça em regime de internação.

Além disso, o auxílio de cuidador atende outra necessidade. Em geral, esse profissional ajuda na alimentação, higiene, mobilidade, companhia e supervisão, mas não realiza procedimentos privativos de profissionais de saúde.

Essa diferença interfere diretamente na cobertura. O pedido possui fundamento mais consistente quando o relatório demonstra que, sem a estrutura domiciliar, o paciente precisaria continuar no hospital ou poderia ser reinternado.

Se consultas, terapias ambulatoriais ou visitas programadas atenderem ao quadro, a operadora poderá questionar a necessidade de internação em casa. Por isso, o médico deve descrever os cuidados exigidos e explicar por que um atendimento menos intensivo não oferece segurança.

Quando a negativa de home care pode ser abusiva?

A negativa pode ser abusiva quando o plano desconsidera uma indicação médica fundamentada de internação domiciliar substitutiva ou oferece uma estrutura insuficiente para a alta hospitalar.

A recusa pode justificar uma contestação quando a operadora:

• nega o serviço somente porque o home care não consta expressamente no rol da ANS;
• aplica uma cláusula que exclui qualquer tratamento domiciliar, inclusive aquele que substitui o hospital;
• autoriza a alta antes de instalar a estrutura necessária na residência;
• oferece apenas visitas periódicas diante da indicação de internação domiciliar;
• limita a enfermagem a um período inferior ao recomendado;
• deixa de fornecer medicamentos, equipamentos ou materiais indispensáveis;
• transfere à família procedimentos que exigem profissional habilitado;
• reduz ou interrompe o atendimento sem justificativa clínica;
• apresenta uma resposta genérica, sem relacionar a recusa ao contrato e ao quadro do paciente.

Contudo, a prescrição precisa demonstrar que o atendimento solicitado possui natureza hospitalar. Expressões como “paciente acamado”, “necessita de home care” ou “enfermagem 24 horas”, sem a descrição dos procedimentos, podem não comprovar a necessidade da estrutura.

Quais serviços o home care pode incluir?

O home care pode incluir os recursos necessários para reproduzir em casa, com segurança, o tratamento que o paciente receberia durante a internação hospitalar. A extensão da cobertura varia conforme o quadro clínico e a prescrição.

Entre os serviços e recursos que podem integrar a internação domiciliar estão:

• acompanhamento médico;
• enfermeiro e técnico de enfermagem;
• fisioterapia motora ou respiratória;
• fonoaudiologia e terapia ocupacional;
• assistência nutricional;
• administração de medicamentos;
• oxigênio e suporte ventilatório;
• cama hospitalar e bomba de infusão;
• aspirador de secreções;
• materiais para sondas, curativos e traqueostomia;
• dieta enteral;
• exames de acompanhamento.

No Recurso Especial nº 2.017.759, o STJ decidiu que a operadora deve custear os insumos indispensáveis que o paciente receberia se continuasse internado. Entretanto, o tribunal limitou o custo diário do atendimento domiciliar ao valor da internação hospitalar.

Por outro lado, itens de higiene pessoal, mobiliário comum e adaptações permanentes na residência podem gerar controvérsia. Para incluí-los no pedido, o médico deve explicar a função clínica de cada recurso e informar se ele substitui um material utilizado no hospital.

O plano pode reduzir o home care?

O plano pode reavaliar o atendimento conforme a evolução clínica, mas não deve reduzir a carga horária, retirar profissionais ou interromper o serviço sem fundamento médico. Qualquer mudança precisa preservar a segurança do tratamento.

Em 2023, a Terceira Turma do STJ considerou abusiva a redução do home care de 24 para 12 horas diárias. A operadora diminuiu a assistência de forma unilateral, apesar da recomendação do médico responsável pela paciente.

A auditoria do plano pode acompanhar a recuperação e propor alterações. Contudo, precisa justificar clinicamente a redução. Se houver divergência entre os profissionais, os relatórios devem indicar quais procedimentos ainda são necessários e quais riscos a diminuição do atendimento pode causar.

Além disso, quando a operadora encerra o serviço, deve considerar se o paciente pode continuar em casa com uma estrutura menor ou se precisa retornar ao hospital. A simples interrupção, sem recomendação médica ou oferta de reinternação, pode agravar o risco e fortalecer a contestação.

Cuidador faz parte do home care?

O cuidador não costuma integrar a cobertura quando presta somente auxílio com alimentação, higiene, mobilidade, companhia e outras atividades da rotina. Essas tarefas, em geral, não exigem formação na área da saúde.

A situação muda quando o paciente necessita de procedimentos técnicos, como:

• aspiração de secreções;
• administração de medicamentos;
• manejo de traqueostomia ou ventilação;
• curativos complexos;
• alimentação por sonda;
• monitoramento de sinais clínicos;
• operação de equipamentos médicos.

Nessas situações, o relatório deve identificar o procedimento, sua frequência, os riscos envolvidos e a qualificação profissional necessária. Além disso, a operadora não pode simplesmente atribuir ao cuidador ou a um familiar uma atividade que exige enfermeiro, técnico de enfermagem ou outro profissional habilitado.

A denominação usada no pedido não resolve a questão. Portanto, o médico deve explicar quais tarefas o paciente precisa receber, em quais horários e por que um cuidador comum não consegue executá-las com segurança.

O que o relatório médico deve informar?

O relatório médico deve explicar por que o paciente precisa de internação domiciliar e qual estrutura permitirá a alta ou evitará uma nova hospitalização. Quanto mais genérica for a prescrição, maior será a dificuldade para avaliar e contestar a recusa.

O documento deve informar:

• diagnóstico e evolução do quadro;
• histórico da internação e dos tratamentos realizados;
• estado clínico atual;
• limitações e grau de dependência;
• procedimentos necessários durante o dia e a noite;
• profissionais e carga horária recomendados;
• medicamentos, materiais, terapias e equipamentos;
• frequência de cada procedimento;
• riscos da alta sem a estrutura prescrita;
• consequências da interrupção ou redução do serviço;
• necessidade de permanência hospitalar sem o home care;
• duração estimada e critérios de reavaliação.

Se o médico recomendar enfermagem durante 24 horas, também deve detalhar os eventos que podem ocorrer em qualquer período. Crises respiratórias, aspiração de secreções, administração frequente de medicamentos e intercorrências com equipamentos, por exemplo, podem justificar a presença contínua de um profissional.

Além disso, o relatório deve diferenciar os cuidados técnicos do auxílio cotidiano. Essa separação permite verificar quais tarefas exigem profissional de saúde e quais podem ficar sob a responsabilidade de um cuidador ou familiar.

O que fazer após a negativa do plano?

Após a negativa, o beneficiário deve pedir a justificativa por escrito e reunir os documentos que comprovem a solicitação e a necessidade clínica. O protocolo também demonstra quando a operadora recebeu o pedido e como respondeu.

Depois da recusa, recomenda-se:

1. solicitar a decisão completa da operadora;
2. conferir o contrato e seus aditivos;
3. pedir a reanálise do requerimento;
4. acionar a ouvidoria do plano;
5. guardar relatórios, prescrições e exames;
6. conservar o resumo da internação e a indicação de alta;
7. registrar e-mails, mensagens e números de protocolo;
8. guardar notas fiscais e comprovantes de despesas particulares;
9. atualizar o relatório se o quadro clínico mudar.

A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, exige respostas claras, rastreáveis e conclusivas. Assim, a operadora não pode encerrar o prazo de resposta com informações genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”.

O consumidor também pode registrar uma reclamação nos canais de atendimento da ANS. Esse procedimento pode levar o plano a reavaliar o pedido e ainda ajuda a documentar o conflito.

Entretanto, quando a demora ameaça a alta hospitalar ou cria risco imediato à saúde, o paciente não precisa aguardar o encerramento de todas as etapas administrativas para avaliar uma medida judicial.

Quando cabe ação judicial para home care?

A ação judicial pode ser cabível quando os documentos demonstram que a internação domiciliar substitui o hospital e que a negativa, a redução ou a interrupção expõe o paciente a risco concreto.

O pedido costuma reunir elementos mais consistentes quando existem:

• contrato com cobertura hospitalar vigente;
• prescrição médica atualizada;
• relatório que caracteriza a internação domiciliar substitutiva;
• indicação individualizada da equipe e da carga horária;
• relação de medicamentos, materiais e equipamentos;
• negativa ou redução formalizada pela operadora;
• risco de agravamento ou reinternação;
• impossibilidade de alta segura sem o serviço.

A ação pode pedir a implantação ou o restabelecimento do home care, bem como o fornecimento dos recursos prescritos. Além disso, o paciente pode discutir o reembolso das despesas que assumiu após uma recusa considerada indevida.

Quando existe risco imediato, o paciente pode solicitar uma liminar. O artigo 300 do Código de Processo Civil exige elementos que indiquem a probabilidade do direito e o perigo de dano causado pela demora.

Por isso, o pedido de urgência deve apresentar relatórios recentes, prescrição detalhada, documentos da internação e a resposta do plano. O juiz também pode fixar multa para o caso de descumprimento.

A liminar possui caráter provisório e pode sofrer revisão durante o processo. Da mesma forma, a equipe, a carga horária e os equipamentos podem mudar conforme a evolução clínica, desde que uma avaliação médica justifique a alteração.

O paciente ainda pode pedir indenização por dano moral, mas ela não decorre automaticamente de qualquer negativa. Os tribunais consideram fatores como a gravidade do quadro, o risco criado, a duração da recusa, a interrupção do tratamento e o sofrimento causado.

Perguntas frequentes sobre home care

Home care está no rol da ANS?

A atenção domiciliar não integra a cobertura geral obrigatória para todos os beneficiários. Contudo, a discussão muda quando o médico indica a internação domiciliar para substituir um tratamento hospitalar coberto. Nessa hipótese, precedentes do STJ reconhecem o serviço como continuidade da internação.

É preciso estar internado antes de pedir home care?

A internação anterior ajuda a demonstrar a substituição, mas não constitui um requisito automático para todos os casos. O relatório deve explicar que o paciente precisa de cuidados equivalentes aos hospitalares e que, sem a estrutura domiciliar, precisaria permanecer ou retornar ao hospital.

O plano pode manter o paciente no hospital?

A ANS informa que, se a operadora não oferecer a internação domiciliar sem previsão contratual, o paciente deve permanecer no hospital até a alta médica. Entretanto, a família pode discutir judicialmente a cobertura em casa conforme a prescrição, o contrato e os precedentes do STJ.

Todo paciente acamado tem direito ao serviço?

Não. A condição de acamado, a idade avançada ou a dependência não comprovam, isoladamente, a necessidade de internação domiciliar. O pedido deve identificar procedimentos técnicos, equipamentos ou monitoramento que substituam os cuidados oferecidos no hospital.

O plano deve fornecer enfermagem 24 horas?

A operadora pode ter de fornecer enfermagem integral quando o paciente precisa de procedimentos frequentes ou corre risco de intercorrências em qualquer horário. Para isso, o médico deve indicar quais eventos exigem acompanhamento contínuo e por que uma carga horária menor não seria segura.

O plano pode escolher a empresa de home care?

A operadora pode indicar um prestador de sua rede, desde que ele ofereça os profissionais, materiais e equipamentos prescritos. Se a empresa não tiver estrutura para atender o paciente, o beneficiário pode pedir a substituição ou contestar a autorização insuficiente.

Pode haver coparticipação no home care?

O STJ considerou ilegal a cobrança percentual de coparticipação sobre uma internação domiciliar substitutiva e não relacionada à saúde mental. Contudo, a avaliação deve considerar a modalidade do atendimento, as cláusulas contratuais e a forma de cobrança adotada pelo plano.

Quem contratou o serviço particular pode pedir reembolso?

O paciente pode pedir reembolso quando comprova que contratou o atendimento por causa de uma recusa indevida. Para isso, deve guardar prescrições, relatórios, protocolos, notas fiscais e comprovantes de pagamento. A devolução dependerá da cobertura contratada e das circunstâncias que levaram à contratação.

Conclusão

A ação judicial pode ter fundamento quando o médico indica o home care para substituir a internação hospitalar e o plano nega, reduz ou interrompe os cuidados necessários. Nesse caso, o relatório médico precisa relacionar o quadro clínico aos profissionais, procedimentos, materiais e equipamentos prescritos.

Pedidos voltados somente ao apoio cotidiano ou à contratação de cuidador seguem critérios diferentes. Além disso, contratos antigos, cobranças de coparticipação, reembolsos e itens de uso pessoal exigem avaliação específica.

Como o STJ ainda não julgou o Tema Repetitivo nº 1.340, o contrato, os precedentes e os documentos médicos continuam exercendo papel decisivo. A reunião dessas provas permite verificar se a negativa possui fundamento ou se existem elementos para contestá-la e pedir uma liminar.