Quando o plano de saúde não tem disponíveis em sua rede credenciada médicos especialistas, hospitais, clínicas, laboratórios ou exames necessários, o beneficiário pode ficar sem saber se deve esperar, procurar atendimento particular ou pagar pelo serviço e pedir reembolso depois.

A dificuldade também ocorre quando o prestador aparece no aplicativo da operadora, mas não atende novos pacientes, está sem agenda, deixou de aceitar o convênio ou não realiza o procedimento indicado.

Nesses casos, a operadora precisa buscar uma alternativa capaz de prestar o serviço coberto. Se a rede disponível não resolver a necessidade do paciente, o atendimento pode ter de ser viabilizado fora dela.

Se, mesmo após a solicitação, o plano não garantir uma solução e o beneficiário precisar pagar pelo atendimento, pode haver direito ao reembolso integral das despesas. A análise depende do motivo que levou ao uso da rede particular, das alternativas oferecidas pela operadora e dos registros feitos antes do pagamento.

Por isso, é importante diferenciar a falta efetiva de rede credenciada da escolha voluntária por um médico ou hospital particular. Cada situação segue regras próprias de custeio e reembolso.

O que significa um plano sem rede credenciada disponível?

A falta de rede credenciada ocorre quando o plano não consegue disponibilizar um prestador apto a realizar o serviço coberto dentro das condições e dos prazos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso não acontece apenas quando não existe nenhum médico, hospital ou clínica credenciada. A própria Resolução Normativa nº 566/2022 diferencia a inexistência de prestador da indisponibilidade da rede.

A indisponibilidade ocorre quando existe um prestador credenciado no município, mas ele não consegue atender dentro do prazo regulamentar. Já a inexistência ocorre quando não há prestador, credenciado ou particular, que ofereça o serviço naquele município.

Assim, uma rede extensa no aplicativo não significa necessariamente que o plano esteja garantindo o atendimento. O problema pode ocorrer quando:

• o médico não atende novos pacientes;
• a clínica não possui agenda;
• o hospital não realiza o procedimento solicitado;
• não existe profissional da especialidade necessária;
• o laboratório não oferece o exame prescrito;
• o prestador informa que deixou de atender pelo convênio;
• o atendimento somente está disponível depois do prazo definido pela ANS.

A operadora precisa garantir acesso efetivo ao serviço coberto, e não apenas fornecer uma relação de prestadores.

O que o plano deve fazer quando não há prestador disponível?

O plano deve encontrar uma alternativa capaz de realizar o atendimento dentro das regras aplicáveis ao contrato.

A Resolução Normativa nº 566/2022 determina que, quando o prestador da rede está indisponível no município, a operadora garanta o atendimento com um prestador particular no mesmo município ou com prestador credenciado ou não credenciado em município limítrofe.

Se nenhuma dessas alternativas estiver disponível, a operadora deve garantir o transporte até um prestador apto e o retorno do beneficiário à localidade de origem, observadas as situações previstas na resolução.

Quando não existe prestador no município, as regras também permitem buscar atendimento em municípios limítrofes ou na região de saúde correspondente.

Por isso, diante da informação de que não há médico ou estabelecimento disponível, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora e pedir que ela indique uma alternativa concreta.

Os prazos da ANS garantem o atendimento com algum profissional ou estabelecimento habilitado, e não necessariamente com um médico específico escolhido pelo paciente. Para consultas nas demais especialidades médicas, por exemplo, o prazo máximo é de 14 dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas devem ser disponibilizados em até 21 dias úteis. Urgências e emergências exigem atendimento imediato.

Quando o reembolso fora da rede é devido?

O reembolso pode decorrer do próprio contrato ou da impossibilidade de utilizar adequadamente a rede oferecida pelo plano.

Nos contratos que possuem sistema de livre escolha, o beneficiário pode realizar determinados atendimentos fora da rede e solicitar posteriormente o ressarcimento. Nessa situação, o valor segue as regras e os limites previstos no contrato. A operadora deve disponibilizar informações que permitam ao consumidor conhecer os critérios utilizados no cálculo.

Outra situação ocorre quando o paciente não escolheu voluntariamente sair da rede. Ele procurou o plano, mas a operadora não conseguiu disponibilizar um profissional ou estabelecimento apto e, por isso, precisou pagar pelo atendimento.

A Resolução Normativa nº 566/2022 prevê que, se a operadora descumprir as regras de garantia de atendimento dos artigos 4º, 5º ou 6º e o beneficiário for obrigado a assumir os custos, deverá reembolsá-lo integralmente em até 30 dias após a solicitação. A restituição inclui despesas com transporte quando elas também eram de responsabilidade da operadora.

A ANS também orienta que esse direito pode existir mesmo em contratos que não preveem reembolso. Se não houver profissional ou local disponível e a operadora não garantir uma alternativa, o beneficiário que precisar pagar pelo atendimento poderá solicitar a devolução integral do valor.

Quando o reembolso deve ser integral?

O reembolso integral é previsto quando o beneficiário paga pelo atendimento porque a operadora descumpriu as regras de garantia assistencial da ANS.

Um exemplo é a situação em que o plano é informado da falta de vaga, mas não consegue indicar outro prestador dentro das condições previstas pela Resolução Normativa nº 566/2022. O mesmo raciocínio pode valer quando o estabelecimento indicado não realiza o procedimento necessário e a operadora não oferece uma solução.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também diferencia a simples escolha por um prestador particular das situações em que o atendimento fora da rede decorre da omissão da operadora.

O tribunal já reconheceu que, quando o plano se omite na indicação de prestador apto, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral das despesas que precisou assumir em razão desse descumprimento.

Em 2026, o Tribunal de Justiça de São Paulo também analisou um caso no qual um paciente com miastenia gravis procurou atendimento na rede e foi liberado. Poucas horas depois, buscou um hospital particular, onde recebeu diagnóstico de crise miastênica grave. O tribunal determinou o reembolso integral das despesas, superiores a R$ 450 mil, ao considerar que houve falha na assistência prestada pela rede.

A possibilidade de reembolso integral, portanto, depende do motivo que levou o paciente à rede particular e da atuação da operadora.

Quando a tabela do plano pode limitar o reembolso?

A tabela pode ser aplicada quando o atendimento fora da rede não resulta de uma falha que obrigue a operadora a restituir integralmente as despesas.

Se existe rede adequada e o beneficiário prefere consultar um médico ou utilizar um hospital particular, o plano não precisa necessariamente devolver todo o valor pago. Nos contratos com livre escolha, o cálculo segue os limites estabelecidos contratualmente.

Também existem decisões que limitam o ressarcimento à tabela do plano em atendimentos excepcionais fora da rede. Em novembro de 2024, por exemplo, a Quarta Turma do STJ manteve a limitação à tabela contratual em um caso de emergência atendido em estabelecimento não credenciado.

Por outro lado, quando o paciente somente arcou com a despesa porque o plano descumpriu sua obrigação de garantir atendimento, há decisões reconhecendo a restituição integral.

Essa diferença está entre as matérias submetidas ao Tema 1.375 do STJ, que discute a obrigação de custear ou reembolsar despesas fora da rede e a extensão desse pagamento em situações de insuficiência da rede, urgência ou emergência. O tema foi afetado ao rito dos recursos repetitivos em agosto de 2025. Em decisão publicada em abril de 2026, o próprio STJ registrou que a definição jurídica ainda estava pendente.

Como funciona o reembolso em urgência e emergência?

Em situações de urgência ou emergência, existe direito ao reembolso quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Essa regra está no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. A norma determina que o ressarcimento considere as obrigações contratuais e a relação de preços praticada pelo produto e seja pago em até 30 dias após a entrega da documentação adequada.

Portanto, uma emergência não torna automaticamente integral qualquer reembolso realizado fora da rede.

É preciso verificar por que o paciente não utilizou um prestador credenciado. Se havia atendimento disponível e ele optou por outro hospital, o valor pode ficar limitado às regras contratuais.

A situação muda quando a própria rede não consegue prestar a assistência necessária. A Resolução Normativa nº 566/2022 determina que as regras de garantia de atendimento também sejam aplicadas às urgências e emergências e dispensa autorização prévia nas hipóteses previstas pela norma.

A falta de vaga dá direito ao reembolso?

A falta de vaga pode gerar direito ao atendimento fora da rede quando impede que o beneficiário seja atendido dentro dos prazos da ANS e o plano não oferece outra solução.

Se uma clínica credenciada informa que somente terá agenda em vários meses, por exemplo, o beneficiário deve comunicar o problema à operadora. Cabe ao plano procurar outro profissional ou estabelecimento habilitado que consiga realizar o atendimento dentro do prazo regulamentar.

A indicação de um prestador sem disponibilidade não resolve a obrigação assistencial.

A Justiça já reconheceu que, conforme as circunstâncias, a inexistência de vagas equivale à indisponibilidade da rede. Em caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), a falta de vaga na rede credenciada levou ao reconhecimento do direito ao atendimento fora dela e ao reembolso integral das despesas.

Se a operadora indicar outra alternativa adequada dentro do prazo e o beneficiário preferir o particular, entretanto, o reembolso seguirá as regras aplicáveis à escolha fora da rede.

O que acontece quando o plano descredencia um prestador?

O descredenciamento não autoriza a operadora a reduzir a rede de forma que o beneficiário fique sem acesso aos serviços contratados.

A Resolução Normativa nº 585/2023 determina que as operadoras mantenham uma rede capaz de atender os beneficiários nos prazos regulamentares. A norma também estabelece critérios específicos para substituição de hospitais e redução da rede hospitalar.

Quando há substituição de uma entidade hospitalar, por exemplo, a operadora deve observar requisitos de equivalência e, em regra, comunicar a alteração aos consumidores com antecedência de 30 dias.

Se o descredenciamento resultar em ausência de hospital, clínica ou serviço necessário, a operadora continua responsável por garantir a assistência. Caso o beneficiário precise pagar pelo atendimento particular porque não recebeu uma alternativa adequada, poderá discutir o reembolso conforme as regras de garantia de atendimento.

O que fazer antes de pagar um atendimento particular?

Sempre que a condição de saúde permitir, comunique primeiro a falta de rede à operadora e peça uma alternativa.

Essa providência é importante porque permite ao plano tentar resolver a indisponibilidade e cria um registro de que o atendimento particular não decorreu apenas de uma escolha do beneficiário.

A própria ANS orienta que, antes de buscar atendimento particular por falta de rede, o beneficiário entre em contato com a operadora para que ela indique um profissional ou estabelecimento disponível. Se o plano não garantir essa alternativa e o paciente precisar pagar, poderá haver direito ao reembolso integral.

Guarde documentos como:

• protocolos de atendimento;
• pedido ou prescrição médica;
• relatório sobre a necessidade do tratamento;
• respostas da operadora;
• registros das tentativas de agendamento;
• mensagens informando falta de vaga ou ausência do procedimento;
• nota fiscal ou recibo;
• comprovante de pagamento;
• comprovantes das despesas de transporte, quando houver.

Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar documento que demonstre o pagamento. Segundo a ANS, tanto a nota fiscal quanto o recibo podem servir para essa finalidade, conforme as exigências contratuais aplicáveis.

Em uma urgência ou emergência, o paciente pode não ter condições de procurar previamente a operadora. Nessa situação, as circunstâncias que impediram o uso da rede precisam ser consideradas na análise do pedido.

O que fazer quando o plano nega o reembolso?

O beneficiário deve pedir a justificativa da negativa e identificar qual regra a operadora utilizou para recusar ou limitar o pagamento.

Primeiro, verifique se o plano considerou o atendimento uma escolha particular, aplicou a tabela de livre escolha ou entendeu que havia rede credenciada disponível.

Depois, compare essa justificativa com os registros do caso. Protocolos demonstrando falta de prestador, respostas informando ausência de vaga e documentos médicos podem comprovar que o paciente precisou procurar atendimento particular porque a rede não funcionou adequadamente.

Se houver indícios de descumprimento das regras de garantia de atendimento, também é possível registrar reclamação na ANS.

Quando a operadora mantém a negativa ou limita o pagamento em uma situação na qual o atendimento particular decorreu de falha da própria rede, o beneficiário pode avaliar judicialmente o pedido de reembolso ou da diferença não restituída.

Como o Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua?

O Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua em Direito da Saúde e acompanha casos envolvendo falta de profissionais e estabelecimentos na rede credenciada, ausência de vagas e negativas de reembolso.

A análise considera o contrato, a cobertura do atendimento, os protocolos apresentados à operadora, as alternativas oferecidas, os prazos da ANS e os documentos que comprovam as despesas. O escritório atende presencialmente em Porto Alegre e também realiza atendimento online.

Perguntas frequentes sobre reembolso fora da rede

Quando pedir reembolso por falta de rede?

A rede credenciada precisa oferecer uma possibilidade real de atendimento. Se não há médico disponível, a clínica não possui vaga ou o hospital indicado não realiza o procedimento, a operadora deve buscar uma alternativa compatível com a cobertura contratada e com os prazos da ANS.

Quando o plano descumpre essa obrigação e o beneficiário precisa pagar pelo serviço, a regulamentação prevê reembolso integral em situações específicas. Se o paciente escolhe voluntariamente um prestador particular ou utiliza a rede externa em outras circunstâncias, o cálculo pode seguir os limites do contrato.

Por isso, os protocolos feitos antes do atendimento, as respostas da operadora e os registros das tentativas de agendamento são importantes para demonstrar por que foi necessário utilizar um prestador fora da rede.