Uma pessoa contrata um plano de saúde, informa que tem diabetes, câncer, cardiopatia ou outra condição e, meses depois, precisa realizar um exame ou uma cirurgia. Ao solicitar a autorização, recebe a resposta de que o tratamento não será coberto porque a doença já existia antes da assinatura do contrato.

Essa negativa nem sempre respeita as regras aplicáveis. O plano não pode impedir a contratação por causa do diagnóstico nem excluir definitivamente o tratamento. Em determinadas situações, porém, pode aplicar uma restrição temporária a cirurgias, internações em unidades de terapia intensiva e procedimentos de alta complexidade relacionados à condição declarada.

Para saber se o plano de saúde pode negar cobertura de doença preexistente, é necessário verificar o que o paciente conhecia ao contratar o serviço, como preencheu a declaração de saúde e se existe uma Cobertura Parcial Temporária válida.

O que é uma doença preexistente?

A doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante legal já sabia possuir quando contratou ou aderiu ao plano de saúde.

A definição consta da Resolução Normativa nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, não é suficiente que a doença já estivesse se desenvolvendo no organismo. O paciente precisa ter conhecimento da condição no momento da contratação.

Podem ser consideradas preexistentes, por exemplo:

• uma cardiopatia já diagnosticada;
• um câncer identificado antes da contratação;
• diabetes em acompanhamento médico;
• uma hérnia conhecida;
• uma lesão ortopédica anterior;
• uma doença renal já investigada e confirmada;
• a presença de prótese, pino ou marca-passo;
• uma condição crônica para a qual o paciente já utiliza medicamentos.

Em contrapartida, se o diagnóstico surgiu depois da adesão e o beneficiário não sabia que estava doente, a operadora não pode classificar a condição como preexistente apenas porque os primeiros sinais possivelmente já existiam.

Exames alterados ou sintomas inespecíficos também não comprovam, isoladamente, o conhecimento de uma doença. Nesse caso, documentos médicos e o histórico clínico ajudam a esclarecer se o paciente conhecia efetivamente o diagnóstico.

O plano pode recusar a contratação?

O plano de saúde não pode impedir a contratação somente porque a pessoa tem uma doença ou lesão preexistente.

Ao informar a condição na declaração de saúde, o consumidor pode receber uma das seguintes opções:

• cobertura integral, sem restrição adicional;
• Cobertura Parcial Temporária;
• agravo, se a operadora oferecer essa alternativa.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar esclarece que a operadora não pode impedir o ingresso do consumidor que declara uma doença. Se não conceder cobertura integral, deverá oferecer a Cobertura Parcial Temporária. O agravo, por outro lado, é uma opção facultativa.

A recusa discriminatória à contratação pode ser denunciada à agência reguladora. Além disso, o consumidor deve guardar propostas, mensagens, e-mails e qualquer comunicação que demonstre o motivo apresentado pela empresa.

O que é a Cobertura Parcial Temporária?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) permite suspender, por até 24 meses, determinados procedimentos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente que o beneficiário declarou.

Durante esse período, a restrição pode alcançar:

• procedimentos cirúrgicos;
• leitos de alta tecnologia, como unidades de terapia intensiva;
• procedimentos de alta complexidade, como alguns exames definidos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A limitação precisa estar vinculada à doença declarada. Se o paciente informou uma cardiopatia, por exemplo, a operadora não pode utilizar a Cobertura Parcial Temporária para negar uma cirurgia ortopédica sem relação com a condição cardíaca.

Além disso, a CPT não suspende toda a assistência ligada à doença. Depois do cumprimento das carências contratuais, o plano deve cobrir consultas, internações não cirúrgicas e exames ou procedimentos que não sejam classificados como de alta complexidade, conforme a segmentação contratada.

A restrição pode durar mais de 24 meses?

Não. A Cobertura Parcial Temporária pode durar, no máximo, 24 meses contados da contratação ou adesão ao plano.

Depois desse prazo, a cobertura da doença preexistente deve ser integral, respeitados o tipo de plano, a área geográfica, a rede credenciada e as demais condições válidas do contrato.

O artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 proíbe a exclusão de cobertura por doença ou lesão preexistente depois de 24 meses de vigência contratual. A norma também atribui à operadora a responsabilidade de provar que o consumidor conhecia a condição antes da contratação.

Portanto, uma cláusula que exclua permanentemente os tratamentos relacionados ao diagnóstico não respeita a legislação. Da mesma forma, a operadora não pode reiniciar o prazo de 24 meses por decisão unilateral.

Carência e Cobertura Parcial Temporária são iguais?

Carência e Cobertura Parcial Temporária são institutos diferentes.

A carência corresponde ao período inicial em que o beneficiário aguarda para utilizar determinados serviços do plano. A Lei nº 9.656/1998 permite, em regra, os seguintes prazos máximos:

• 24 horas para urgências e emergências;
• 180 dias para os demais atendimentos;
• 300 dias para parto a termo.

Já a Cobertura Parcial Temporária incide somente sobre cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente declarada. Seu prazo máximo é de 24 meses.

Dessa forma, o término da carência de 180 dias não encerra necessariamente uma CPT contratada por 24 meses. Ao mesmo tempo, a existência da CPT não autoriza a recusa de todo atendimento relacionado à doença.

Também é importante verificar se a operadora formalizou a restrição na contratação. Uma negativa posterior, baseada em uma CPT que não consta dos documentos entregues ao consumidor, pode ser questionada.

Como funciona o agravo?

O agravo é um acréscimo na mensalidade negociado entre a operadora e o beneficiário. Em troca, o consumidor recebe cobertura integral para a doença preexistente depois de cumprir as carências comuns do contrato.

A operadora não é obrigada a oferecer essa alternativa. Entretanto, se apresentar o agravo, também deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária, para que o consumidor possa escolher.

Antes de aceitar o valor adicional, o beneficiário deve solicitar informações claras sobre:

• o valor do acréscimo;
• o período de cobrança;
• os procedimentos incluídos;
• as carências que ainda precisam ser cumpridas;
• as condições para encerramento do agravo.

A operadora deve registrar essas informações no contrato ou no termo correspondente. A cobrança de um adicional sem explicação adequada pode ser contestada.

O que deve ser informado na declaração de saúde?

A declaração de saúde é o formulário no qual o beneficiário informa as doenças ou lesões que sabe possuir no momento da adesão.

O consumidor deve responder com veracidade e mencionar diagnósticos conhecidos, tratamentos em andamento, medicamentos de uso regular, cirurgias anteriores e materiais implantados, de acordo com as perguntas apresentadas.

Entretanto, o beneficiário não precisa declarar uma doença que desconhece. Também não cabe a ele realizar um autodiagnóstico a partir de sintomas ou suspeitas não confirmadas.

A operadora deve entregar a Carta de Orientação ao Beneficiário antes do preenchimento. Além disso, o consumidor pode pedir ajuda de um médico credenciado ou referenciado pela empresa, sem custo, por meio de uma entrevista qualificada. Se escolher um profissional particular, deverá pagar pela consulta.

Ao preencher o documento, é recomendável guardar uma cópia. A declaração permite verificar posteriormente quais perguntas foram feitas, quais respostas foram fornecidas e se a operadora informou as consequências da CPT.

A operadora pode exigir exames antes da contratação?

A operadora pode solicitar uma perícia ou avaliação médica antes de aceitar a proposta, desde que arque com o custo.

Se a empresa realizar exame ou perícia com a finalidade de admitir o consumidor, não poderá alegar posteriormente que ele omitiu uma doença preexistente. Essa proibição está expressamente prevista na Resolução Normativa nº 558/2022.

A regra impede que a operadora examine o paciente, tenha acesso às informações clínicas e, mesmo assim, tente atribuir ao consumidor uma omissão que poderia ter identificado antes de concluir o contrato.

Por isso, o beneficiário deve guardar resultados, solicitações, relatórios e comprovantes da avaliação promovida pela empresa.

O plano pode alegar fraude na declaração de saúde?

A operadora pode investigar uma possível omissão quando encontra indícios de que o beneficiário já conhecia uma doença e deixou de informá-la na declaração de saúde. Entretanto, a suspeita não autoriza uma negativa imediata.

Primeiro, a empresa deve comunicar o beneficiário e identificar a doença supostamente omitida. Conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pode oferecer a CPT pelo período restante ou o agravo. Também pode solicitar a abertura de um processo administrativo perante a agência.

Nesse processo, cabe à operadora provar que o beneficiário conhecia a doença no momento da contratação. Relatórios antigos, tratamentos anteriores, prescrições e exames podem fazer parte da apuração. O paciente também tem direito de se manifestar e apresentar seus documentos.

Até o encerramento do processo administrativo, a empresa não pode:

• negar a cobertura assistencial por causa da acusação;
• suspender o atendimento;
• excluir o beneficiário;
• rescindir unilateralmente o contrato.

Se a agência reconhecer a fraude ao final, a operadora poderá excluir o beneficiário envolvido. Contudo, a consequência deve atingir apenas a pessoa que participou do processo, e não todos os integrantes do contrato.

O que o Superior Tribunal de Justiça entende?

A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça considera ilícita a recusa de cobertura baseada em doença preexistente quando a empresa não exigiu exames médicos antes da contratação nem demonstrou a má-fé do consumidor.

Esse entendimento impede que a operadora presuma uma fraude somente porque o diagnóstico apareceu pouco tempo depois da adesão ao plano. A proximidade entre a contratação e a descoberta da doença pode levantar uma dúvida, mas não comprova que o paciente já conhecia sua condição.

A avaliação deve considerar se existia diagnóstico anterior, quais informações foram solicitadas na declaração e se o consumidor respondeu de forma consciente e falsa.

Quando não há prova da má-fé, a negativa pode ser considerada indevida. Já a omissão intencional de um diagnóstico conhecido pode gerar consequências contratuais depois da apuração prevista nas normas do setor.

Como funciona a regra nos planos empresariais?

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor Cobertura Parcial Temporária ou agravo ao empregado que solicite a inclusão no prazo previsto pela regulamentação.

Para utilizar essa regra, o beneficiário deve pedir o ingresso em até 30 dias:

• da celebração do contrato coletivo; ou
• de sua vinculação à empresa contratante.

Se perder esse prazo, poderão ser aplicadas as condições previstas para a adesão tardia. Nos contratos empresariais com menos de 30 participantes e nos coletivos por adesão, as regras podem ser diferentes.

Por isso, o consumidor deve identificar a modalidade do plano, o número de beneficiários e a data em que passou a ter vínculo com a empresa. Esses dados ajudam a verificar se a CPT poderia ter sido cobrada.

A portabilidade permite uma nova CPT?

A portabilidade permite trocar de plano sem cumprir novamente as carências já concluídas, desde que o beneficiário atenda aos requisitos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em regra, a operadora de destino não pode exigir uma nova declaração de saúde nem impor outra CPT para as coberturas que já existiam no plano anterior.

Contudo, se o beneficiário ainda estiver cumprindo uma Cobertura Parcial Temporária, deverá completar o período restante no novo contrato. Além disso, a inclusão de coberturas que não existiam no plano de origem pode produzir regras específicas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar explica os requisitos da portabilidade, incluindo o tempo mínimo de permanência e a situação do contrato atual.

O que fazer diante da negativa?

O beneficiário deve pedir que a operadora apresente a negativa por escrito, com a cláusula contratual e a norma que fundamentam a decisão. A resposta permitirá identificar se a empresa alega carência, Cobertura Parcial Temporária ou fraude.

Em seguida, é importante reunir:

• contrato e proposta de adesão;
• declaração de saúde;
• Carta de Orientação ao Beneficiário;
• termo de Cobertura Parcial Temporária;
• laudos, exames e prescrições médicas;
• pedido de autorização;
• negativa escrita;
• protocolos de atendimento;
• comprovantes de pagamento;
• documentos sobre eventual perícia realizada na contratação.

O consumidor pode solicitar a revisão diretamente à operadora. Se o problema continuar, pode registrar uma reclamação nos canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo telefone 0800 701 9656.

Nas demandas sobre cobertura, a reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora deve analisar o caso e responder à agência dentro do prazo administrativo.

Quando buscar orientação jurídica?

O beneficiário pode procurar orientação jurídica quando enfrentar situações como:

• negativa de cirurgia ou internação após o término da CPT;
• exclusão definitiva de tratamento relacionado à doença;
• acusação de fraude sem processo administrativo;
• cancelamento do contrato antes da decisão da agência;
• CPT que não foi informada na contratação;
• restrição aplicada a um procedimento sem relação com a doença declarada;
• recusa de consultas ou exames de menor complexidade;
• alegação de doença preexistente que o paciente desconhecia;
• negativa em situação que oferece risco de agravamento da saúde.

Quando o procedimento não pode aguardar, um relatório médico detalhado deve informar o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e os riscos da demora. A documentação permite avaliar a possibilidade de solicitar judicialmente a cobertura, inclusive por meio de uma medida de urgência.

O escritório Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua em Direito da Saúde e pode analisar o contrato, a declaração de saúde, os documentos médicos e o motivo apresentado pela operadora, sem promessa de resultado.

Conclusão

O plano de saúde não pode recusar um consumidor nem excluir permanentemente um tratamento porque a doença já existia antes da contratação.

Quando o beneficiário conhece e declara a condição, a operadora pode oferecer uma Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses. Durante esse período, a restrição alcança somente cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença informada.

Depois dos 24 meses, a cobertura deve ser integral nos limites do plano contratado. Além disso, se a empresa acusar o consumidor de omissão, terá de demonstrar que ele conhecia o diagnóstico. Enquanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar analisa a alegação, a operadora não pode negar o atendimento, suspender a assistência ou rescindir o contrato por esse motivo.

Diante de uma recusa, o beneficiário deve solicitar a justificativa por escrito, reunir a declaração de saúde e os documentos médicos e verificar se a restrição realmente respeita a legislação.