A pessoa contrata um plano de saúde e, poucos dias depois, sofre um acidente, apresenta uma complicação na gravidez ou recebe indicação médica de atendimento imediato. Ao procurar a operadora, porém, ouve que ainda precisa cumprir 180 dias de carência do plano de saúde.
Para urgência e emergência, o prazo é diferente. Nos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, a carência máxima é de 24 horas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) confirma esse limite, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a carência superior a esse período.
A cobertura, entretanto, também depende da segmentação contratada. Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, tem regras diferentes para internação. Continue a leitura para entender quando a regra das 24 horas se aplica, o que caracteriza urgência e emergência e como agir diante de uma negativa.
O que é carência do plano de saúde?
Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após a contratação, para utilizar determinadas coberturas do plano.
Para os planos novos e os contratos antigos adaptados à Lei nº 9.656/1998, a legislação admite os seguintes limites máximos:
- 24 horas: urgência e emergência;
- 300 dias: parto a termo;
- 180 dias: demais situações.
A operadora pode estabelecer prazos menores. Nos planos contratados antes de janeiro de 1999 e não adaptados à lei, as regras de carência seguem as condições previstas no contrato.
Qual é a carência para urgência e emergência?
A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998 estabelece esse limite. Assim, depois das primeiras 24 horas de vigência, a operadora não pode aplicar a carência geral de 180 dias a um atendimento enquadrado nessas situações.
O entendimento sobre o prazo também consta da Súmula 597 do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para esses atendimentos.
Em 2026, uma decisão da 1ª Vara Cível de Sertãozinho, em São Paulo, aplicou essa regra ao caso de um bebê de cinco meses com bronquiolite aguda e necessidade de internação e suporte de oxigênio. O plano alegou carência de seis meses do contrato, que já estava vigente havia mais de quatro meses.
A sentença aplicou os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, considerou abusiva a negativa e condenou a operadora a pagar R$ 20 mil por danos morais, valor dividido entre o bebê e a mãe, reconhecidos como vítimas da falha na prestação do serviço.
O que é considerado urgência ou emergência?
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 define as situações de urgência e emergência que possuem cobertura obrigatória.
De acordo com o inciso I, considera-se emergência o quadro que apresenta risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Infarto, acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia grave e insuficiência respiratória aguda podem ser enquadrados nessa definição, conforme a gravidade constatada pelo médico.
Já o inciso II considera urgência os casos decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Uma queda com fratura ou uma complicação durante a gravidez, por exemplo, podem se enquadrar nessa categoria.
No caso da gestação, a regra é diferente da carência de 300 dias prevista para o parto a termo. Se houver uma complicação caracterizada como urgência, aplica-se a carência máxima de 24 horas.
A carência pode impedir uma internação de emergência?
Nos planos com cobertura hospitalar, a carência de 180 dias não justifica a negativa de internação por urgência ou emergência após as primeiras 24 horas.
É preciso, contudo, separar carência de segmentação assistencial. Em junho de 2026, a Quarta Turma do STJ decidiu que um plano exclusivamente ambulatorial não é obrigado a custear internação hospitalar apenas porque o caso é urgente ou emergencial. Nessa modalidade, a cobertura obrigatória fica limitada às primeiras 12 horas de atendimento e não inclui internação ou procedimento cirúrgico hospitalar.
Assim, antes de contestar uma negativa, é necessário identificar se o contrato possui cobertura ambulatorial, hospitalar ou ambas.
E se a emergência ocorrer antes de 24 horas?
A Lei nº 9.656/1998 permite que o plano exija até 24 horas de carência para atendimentos de urgência e emergência. Por isso, se o evento ocorrer dentro desse período inicial, a cobertura não é automática.
Nessa situação, é preciso verificar quando começou a vigência do contrato, qual é a segmentação do plano e qual atendimento foi solicitado. Esses elementos ajudam a definir se a operadora podia exigir carência naquele momento.
Depois de completadas as 24 horas, porém, a operadora não pode aplicar a carência geral de 180 dias para negar um atendimento que se enquadre legalmente como urgência ou emergência.
O que fazer se o plano negar o atendimento?
Quando a operadora alega carência para negar uma urgência ou emergência, o beneficiário deve registrar a recusa e reunir os documentos médicos.
É recomendável guardar:
- relatório ou declaração médica que caracterize a urgência ou emergência;
- pedido de internação, cirurgia ou outro procedimento;
- negativa da operadora por escrito;
- protocolos de atendimento;
- carteirinha do plano;
- contrato e comprovante da data de contratação.
Com esses documentos, o beneficiário pode pedir a reanálise da negativa e registrar uma reclamação na ANS. Quando a demora compromete a saúde do paciente, também cabe avaliar uma medida judicial para obter o atendimento.
Se a pessoa precisou pagar pelo atendimento porque não conseguiu utilizar os serviços próprios, credenciados ou referenciados do plano em uma urgência ou emergência, a Lei nº 9.656/1998 também prevê reembolso, observados os limites e as condições aplicáveis ao contrato.
Como o Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua?
O Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua em Direito da Saúde e acompanha casos de negativa de internação, cirurgia e outros atendimentos sob a justificativa de carência.
A análise considera o contrato, a data de contratação, a segmentação do plano, o relatório médico, a negativa da operadora e os documentos do atendimento. O escritório atende presencialmente em Porto Alegre e também realiza atendimento online para pacientes de todo o Brasil.
Perguntas frequentes
A carência para emergência é de 180 dias?
Não. Nos planos sujeitos às regras da Lei nº 9.656/1998, a carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas.
O plano pode negar internação porque ainda não completei 180 dias?
Se o contrato inclui cobertura hospitalar, o caso é de urgência ou emergência e já transcorreram 24 horas da contratação, a carência de 180 dias não justifica a negativa.
Quem determina se o caso é uma emergência?
A Lei nº 9.656/1998 exige declaração do médico assistente caracterizando o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
Complicação na gravidez entra na regra de 24 horas?
Sim. A lei considera urgência os casos decorrentes de complicações no processo gestacional.
O que fazer se o atendimento for negado?
Peça a justificativa por escrito, guarde os protocolos e reúna a declaração médica e o pedido de atendimento. A documentação permite verificar se a operadora aplicou corretamente a carência e a cobertura contratada.
Conclusão
A carência comum de 180 dias não se aplica aos casos de urgência e emergência depois das primeiras 24 horas de contratação. A cobertura, porém, precisa respeitar a segmentação do plano, especialmente quando o atendimento exige internação hospitalar.
Diante de uma negativa, três informações ajudam a esclarecer a situação: a data de contratação, o tipo de cobertura contratada e a declaração do médico sobre a urgência ou emergência. A resposta escrita da operadora completa a documentação necessária para verificar se a recusa respeitou a Lei nº 9.656/1998.
