Um paciente recebe a indicação de cirurgia robótica e envia o pedido ao plano de saúde. A operadora autoriza a cirurgia convencional, mas recusa o uso do robô porque a técnica não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Uma disputa semelhante chegou ao Superior Tribunal de Justiça em 2026. No caso, o tribunal determinou que a operadora arcasse com uma cirurgia robótica prescrita para o tratamento de câncer de próstata.

Entretanto, a decisão não assegura a cobertura de qualquer procedimento realizado com robô. A cirurgia robótica pelo plano de saúde pode ser obrigatória quando os documentos demonstram sua indicação para aquele paciente e o pedido cumpre os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal para procedimentos fora do Rol da ANS.

Neste artigo, você entenderá como essas regras funcionam, quais documentos devem acompanhar o pedido e o que fazer se a operadora negar a autorização.

O plano deve custear a cirurgia robótica?

A resposta depende da cobertura contratada e das características do procedimento. Quando a técnica está prevista no Rol da ANS ou no contrato, a operadora deve autorizar o atendimento conforme a segmentação do plano e as eventuais diretrizes de utilização.

A discussão fica mais detalhada quando o Rol contempla a cirurgia, mas não inclui expressamente a técnica robótica. Nesse caso, a cobertura do método pode ser reconhecida se houver justificativa clínica individualizada e cumprimento dos requisitos aplicáveis aos procedimentos extrarrol.

Alguns fatores precisam ser verificados:

• a segmentação do plano, especialmente a cobertura hospitalar;
• o cumprimento dos períodos de carência;
• a doença e a cirurgia indicadas;
• a existência de alternativa adequada no Rol;
• os motivos médicos para a escolha da técnica robótica;
• as evidências científicas de eficácia e segurança;
• o registro sanitário da tecnologia;
• a disponibilidade de equipe e hospital habilitados.

O fato de a operadora autorizar uma cirurgia convencional e rejeitar somente o método robótico pode ser questionado. Contudo, essa diferença não comprova, isoladamente, que houve uma negativa indevida. O médico deve explicar por que a alternativa oferecida não atende satisfatoriamente às condições daquele paciente.

Quando a operadora recusa a própria intervenção, e não apenas a técnica robótica, também devem ser avaliados o contrato, a prescrição e a justificativa apresentada. Entenda o que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia.

Além disso, a cobertura do procedimento não assegura a escolha irrestrita de qualquer cirurgião ou hospital. A rede credenciada, a disponibilidade de prestadores habilitados e as regras de reembolso influenciam a definição do local de atendimento.

Como funciona a cirurgia robótica?

A cirurgia robótica é uma modalidade de procedimento minimamente invasivo. O cirurgião utiliza um console para comandar os braços do equipamento, que reproduzem seus movimentos. O robô não opera de maneira autônoma.

Segundo o Instituto Nacional de Câncer, a tecnologia amplia o campo visual e permite movimentos mais precisos. O instituto também aponta benefícios como redução da dor, do risco de determinadas complicações e do tempo de internação.

A relevância dessas vantagens muda conforme o tipo de cirurgia e o quadro clínico. Por isso, o médico precisa relacionar os benefícios da técnica às características do paciente, como localização da lesão, estágio da doença, cirurgias anteriores, comorbidades e riscos associados ao método convencional.

O que o STJ decidiu em 2026?

Em junho de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o Recurso Especial nº 2.235.175. O processo tratava de uma prostatovesiculectomia radical laparoscópica com técnica robótica, prescrita para um paciente com câncer de próstata.

A operadora havia recusado a cobertura. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul considerou válida a negativa porque a técnica não estava prevista no contrato nem no Rol da ANS.

Ao examinar o recurso, o STJ verificou que o próprio tribunal estadual havia reconhecido as condições específicas do paciente e os benefícios da cirurgia robótica em comparação com as técnicas convencionais. A Quarta Turma aplicou os critérios para cobertura excepcional de procedimentos extrarrol e determinou que a operadora arcasse com os valores gastos na cirurgia.

O julgamento ocorreu em um recurso individual, sem a força vinculante de um tema repetitivo. Ainda assim, mostra como o STJ aplicou as regras do STF a uma indicação concreta de cirurgia robótica.

Como a prescrição tinha finalidade oncológica, o caso também se relaciona às regras de cobertura dos procedimentos necessários ao controle da doença. Saiba quando o plano de saúde pode negar tratamento para câncer.

Qual é o papel do Rol da ANS?

O Rol da ANS reúne consultas, exames, terapias, cirurgias e outros procedimentos de cobertura obrigatória. A lista também contém diretrizes que restringem determinadas tecnologias a diagnósticos e condições clínicas específicos.

O artigo 10, parágrafo 12, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que o Rol é a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos antigos adaptados à legislação.

A mesma lei admite a cobertura de procedimentos que não aparecem na lista. Em 2025, o STF conferiu uma interpretação específica a essa regra. De acordo com o tribunal, a ausência no Rol impede, como regra, a concessão judicial. A cobertura extrarrol fica reservada aos casos que preencham cumulativamente os critérios técnicos definidos no julgamento.

No processo analisado pelo STJ, a técnica robótica não constava do Rol. A Quarta Turma reconheceu a obrigação porque identificou elementos que justificavam a aplicação excepcional da cobertura.

Quais critérios o STF definiu para procedimentos fora do Rol?

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 e definiu cinco requisitos cumulativos. O paciente precisa demonstrar todos eles.

Conforme a decisão, o procedimento deve:

1. ter sido prescrito por médico ou dentista assistente habilitado;
2. não ter recebido uma negativa expressa de incorporação pela ANS nem estar pendente de análise em uma Proposta de Atualização do Rol;
3. não possuir alternativa terapêutica adequada no Rol para as condições daquele paciente;
4. apresentar comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível ou em avaliação de tecnologia em saúde respaldada por essas evidências;
5. possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

O STF também definiu regras para os processos judiciais. O paciente precisa comprovar que apresentou previamente o pedido à operadora e recebeu uma negativa, enfrentou demora excessiva ou não obteve resposta.

Além disso, o juiz deve verificar os critérios técnicos com o apoio do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, quando disponível, ou de profissionais e instituições com conhecimento especializado. A decisão judicial não pode usar somente a prescrição, o relatório ou o laudo médico apresentado pelo paciente como fundamento.

O que deve constar no relatório médico?

A prescrição inicia o pedido, mas o relatório precisa apresentar informações que permitam comparar a técnica robótica com as alternativas disponíveis.

O documento deve informar:

• o diagnóstico e o estágio da doença;
• as condições clínicas e as comorbidades do paciente;
• o nome completo da cirurgia;
• os tratamentos já realizados;
• a justificativa para o uso da técnica robótica;
• as alternativas existentes no Rol;
• os motivos pelos quais essas alternativas não são adequadas;
• os benefícios esperados para aquele quadro;
• os riscos relacionados à técnica convencional;
• as consequências de eventual atraso;
• o grau de urgência;
• as referências científicas que sustentam a indicação.

Um relatório que apenas afirma que a cirurgia robótica é moderna ou apresenta recuperação mais rápida pode ser considerado insuficiente. A justificativa deve relacionar as vantagens do método ao diagnóstico, ao histórico clínico e aos riscos daquele paciente.

Também podem acompanhar o pedido artigos científicos, avaliações de tecnologias em saúde, exames, pareceres e documentos sobre o registro sanitário do equipamento.

Quando a negativa pode ser contestada?

O beneficiário pode questionar a recusa quando os documentos indicam que a técnica robótica atende aos critérios do STF e a operadora não examina essas informações de forma individualizada.

Isso pode ocorrer quando:

• a operadora apresenta apenas a ausência no Rol como justificativa;
• o plano autoriza a cirurgia, mas rejeita o método prescrito sem analisar o relatório;
• a alternativa disponível aumenta os riscos para aquele paciente;
• há evidências científicas de segurança e eficácia;
• a demora pode comprometer o resultado do tratamento;
• a operadora fornece uma resposta genérica;
• não existe prestador habilitado na rede para realizar o atendimento devido.

A negativa poderá ser considerada legítima se houver uma alternativa adequada no Rol e o pedido não demonstrar uma vantagem clínica individualizada. O mesmo vale quando faltam evidências científicas de alto nível, o equipamento não possui registro sanitário ou a técnica apresenta caráter experimental.

Em quanto tempo o plano deve responder?

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS estabelece prazos para respostas conclusivas aos pedidos dos beneficiários. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de internação eletiva, a operadora tem até dez dias úteis para informar se autoriza ou nega o atendimento. Nos casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

A operadora não pode responder apenas que o pedido está “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. A resposta deve explicar a situação em linguagem compreensível e indicar as razões da eventual negativa. Esses prazos tratam da manifestação da operadora e são diferentes dos prazos máximos para a efetiva realização do atendimento. 

O que fazer após a negativa?

O primeiro passo é guardar o protocolo do pedido e solicitar a justificativa completa por escrito. Essa documentação comprova que o beneficiário procurou a operadora antes de recorrer a outras medidas.

Depois, deve reunir:

• pedido e relatório médico;
• exames e laudos;
• estudos mencionados pelo médico;
• contrato e cartão do plano;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• resposta da operadora;
• protocolos e registros de atendimento;
• orçamento da cirurgia;
• documentos sobre a urgência do caso;
• notas fiscais e recibos, se já tiver pago alguma despesa.

O beneficiário pode pedir a revisão da negativa e registrar uma reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar. A Agência orienta o consumidor a reclamar primeiro com a operadora e guardar o protocolo. 

Se a demora oferecer risco à saúde, um advogado pode avaliar o cabimento de ação judicial com pedido de tutela de urgência. O juiz examinará a documentação clínica, a recusa da operadora, os requisitos do STF e as informações técnicas disponíveis.

Para conhecer outras medidas administrativas e judiciais que podem ser avaliadas, leia também: Plano de saúde negou tratamento? Saiba o que fazer.

O paciente pode pedir reembolso?

O reembolso pode ser discutido quando uma negativa indevida obriga o beneficiário a custear a cirurgia. No Recurso Especial nº 2.235.175, o STJ determinou que a operadora arcasse com os valores gastos no procedimento robótico.

Em outros casos, o resultado dependerá do contrato, da razão da recusa, da urgência, da disponibilidade da rede e das despesas comprovadas. Também será necessário verificar se o reembolso deverá seguir a tabela contratual ou alcançar o valor integral desembolsado.

Por isso, o paciente deve guardar notas fiscais, recibos, comprovantes bancários, relatórios hospitalares e documentos que demonstrem a relação entre a despesa e a negativa.

A recusa pode gerar indenização por dano moral?

Os tribunais avaliam as consequências concretas da negativa antes de reconhecer o dano moral. Uma divergência sobre a cobertura, isoladamente, não assegura indenização.

No processo sobre a cirurgia de próstata, o STJ determinou que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul examinasse novamente essa questão. A Quarta Turma não fixou a indenização diretamente porque a conclusão dependia da análise dos fatos e das provas.

A urgência do tratamento, o agravamento da doença, a interrupção da assistência, a demora injustificada e o sofrimento causado ao paciente podem influenciar o julgamento.

Quando buscar orientação jurídica?

A orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde pode auxiliar quando:

• o plano nega a técnica robótica prescrita;
• a operadora autoriza apenas o método convencional;
• o relatório aponta riscos específicos da alternativa oferecida;
• o tratamento não pode aguardar a solução administrativa;
• a resposta não apresenta justificativa técnica;
• o paciente pagou a cirurgia após a recusa;
• a reclamação na ANS não resolveu o problema.

O advogado pode examinar o contrato, a documentação clínica, as evidências científicas e os critérios definidos pelo STF. Também pode identificar documentos faltantes e avaliar as medidas administrativas ou judiciais compatíveis com o caso.

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Conclusão

O plano de saúde pode ser obrigado a custear uma cirurgia robótica quando a técnica integra a cobertura contratada ou quando o paciente cumpre os requisitos definidos para procedimentos fora do Rol da ANS.

A decisão do STJ de 2026 reconheceu esse direito em um caso de câncer de próstata. O tribunal considerou a situação clínica e os benefícios da técnica robótica já identificados no processo. O julgamento não estabeleceu uma regra indistinta para todas as cirurgias.

O beneficiário deve apresentar o pedido à operadora, obter um relatório médico individualizado e reunir evidências sobre a segurança, a eficácia e a necessidade do método. Se houver negativa, os protocolos, a resposta escrita e os documentos clínicos permitirão avaliar as medidas cabíveis.