Quando o plano de saúde autoriza menos sessões do que as prescritas para uma pessoa com autismo, a família precisa verificar se a redução tem fundamento clínico ou se resulta apenas de uma regra interna da operadora. Nos contratos regulamentados ou adaptados, com cobertura ambulatorial, as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia não têm limite anual.

A ANS retirou esse teto em 2022. Em 2026, o STJ também considerou abusiva a restrição das terapias multidisciplinares indicadas para pessoas com TEA. A frequência deve seguir a necessidade clínica registrada na prescrição e nos relatórios dos profissionais responsáveis.

A ausência de limite numérico, porém, não garante atendimento em qualquer clínica nem cobertura irrestrita em casa ou na escola. O custeio da terapia ABA depende dos profissionais envolvidos, do local do tratamento, da rede credenciada e da forma como a prescrição descreve as sessões.

Continue a leitura para entender como funciona a terapia ABA, quais atendimentos entram na cobertura, quando o plano pode indicar outra clínica e o que fazer diante da redução ou da negativa.

O que é a terapia ABA?

ABA é a sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada. Trata-se de uma abordagem baseada em princípios da ciência do comportamento, utilizada para desenvolver habilidades e reduzir comportamentos que prejudicam a autonomia, a comunicação, a aprendizagem ou a convivência.

O tratamento começa com uma avaliação individual. A equipe identifica as necessidades da pessoa, define objetivos terapêuticos e organiza as intervenções de acordo com a idade, o repertório já adquirido e as dificuldades observadas. Esses objetivos podem envolver, por exemplo:

• comunicação verbal e não verbal;
• interação social;
• autonomia em atividades diárias;
• tolerância a mudanças;
• habilidades escolares;
• regulação emocional;
• redução de comportamentos que ofereçam risco.

O acompanhamento também inclui registros sobre a evolução do paciente. Esses dados ajudam os profissionais a verificar se a estratégia está funcionando, ajustar a frequência das sessões e redefinir metas quando necessário.

A ABA não corresponde a uma profissão específica nem a um procedimento isolado do Rol da ANS. O método pode ser aplicado por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde, desde que cada um atue dentro das competências da própria área.

A intensidade do tratamento varia. Algumas pessoas precisam de poucas sessões semanais; outras exigem acompanhamento mais frequente e atuação de diferentes especialidades. Por isso, a prescrição deve indicar quais profissionais participarão do tratamento, quantas sessões são necessárias em cada área e quais objetivos clínicos justificam essa frequência.

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O plano pode reduzir a quantidade de sessões?

O plano não pode fixar um teto anual ou contratual para as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia prescritas para o tratamento do TEA.

A Resolução Normativa nº 541/2022 retirou as diretrizes que restringiam a quantidade desses atendimentos. Desde 1º de agosto de 2022, a cobertura deve acompanhar a indicação médica, sem limite numérico de consultas ou sessões.

Em 2026, o Tema 1.295 do STJ confirmou que é abusiva a limitação das terapias multidisciplinares prescritas para pessoas autistas. O julgamento abrange psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Assim, a operadora não pode interromper o tratamento porque uma cota foi atingida nem autorizar uma quantidade menor com base somente em uma regra administrativa. Qualquer redução precisa considerar as condições clínicas e os documentos apresentados.

O que significa ter sessões ilimitadas?

A expressão “sessões ilimitadas” significa que não existe um teto numérico anual para os atendimentos abrangidos pela regra. A continuidade e a frequência devem acompanhar a necessidade clínica documentada.

Isso não significa que toda carga horária solicitada terá cobertura integral. O plano custeia procedimentos assistenciais realizados por profissionais de saúde habilitados. Por isso, o pedido deve identificar como os atendimentos serão distribuídos entre psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia ou outras áreas.

Uma prescrição genérica de determinada quantidade de horas semanais de ABA, sem indicar os profissionais, as sessões e os objetivos clínicos, pode gerar questionamentos durante a autorização.

Também não entram nessa cobertura, necessariamente, serviços educacionais, acompanhamento escolar, atividades realizadas por pessoas sem habilitação em saúde ou períodos de supervisão que não correspondam a um procedimento assistencial.

O método ABA tem cobertura obrigatória?

Sim, quando o médico indica o método para o tratamento relacionado ao TEA e sua aplicação ocorre durante procedimentos de cobertura obrigatória.

A Resolução Normativa nº 539/2022 determina que a operadora disponibilize um prestador apto a executar o método ou a técnica prescrita para pacientes com condições enquadradas na CID-10 F84.

A operadora, portanto, não pode negar a terapia apenas porque a expressão “ABA” não aparece como um procedimento independente no Rol. O método será aplicado durante sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia ou outro procedimento assistencial compatível.

Segundo o Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS, a cobertura depende dos seguintes requisitos:

• indicação do médico assistente;
• atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde;
• aplicação do método durante um procedimento coberto pelo Rol;
• execução por profissional de saúde habilitado.

O que deve constar no relatório médico?

O relatório precisa explicar quais atendimentos foram indicados e por que determinada frequência é necessária. Quanto mais clara for a relação entre o quadro clínico e o tratamento solicitado, menor será o risco de uma autorização incompleta.

O documento pode informar:

• diagnóstico e CID;
• histórico clínico;
• tratamentos já realizados;
• método ou abordagem indicada;
• profissionais que devem participar do atendimento;
• quantidade semanal de sessões em cada área;
• objetivos terapêuticos;
• riscos da redução ou interrupção;
• necessidade de continuidade;
• previsão de reavaliação.

Os profissionais responsáveis por cada área também podem elaborar planos terapêuticos e relatórios de evolução. Esses documentos complementam a prescrição médica e demonstram como as sessões estão sendo utilizadas.

Se o plano reduzir atendimentos que já estavam autorizados, um relatório atualizado deve explicar as possíveis consequências da mudança para o desenvolvimento e a continuidade do tratamento.

A família pode escolher qualquer clínica?

A indicação do método ABA não garante a livre escolha da clínica quando o contrato prevê atendimento pela rede credenciada. A operadora pode indicar outro estabelecimento, desde que ele ofereça os profissionais, a estrutura e o método necessários para cumprir a prescrição.

Uma lista genérica de clínicas não comprova que o atendimento esteja disponível. A opção indicada precisa ter profissionais habilitados, agenda compatível e condições para executar o tratamento.

Segundo a ANS, consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta devem ser disponibilizadas em até 10 dias úteis. Esse prazo vale para algum prestador apto da rede, e não para a clínica preferida pela família.

Se não houver profissional ou estabelecimento disponível, a operadora deverá organizar o atendimento fora da rede e custeá-lo. Dependendo da localização, também poderá ter de garantir o transporte para outro município.

Quando há direito ao reembolso?

Alguns contratos permitem a livre escolha de profissionais. Nesses casos, o reembolso segue a tabela e os limites informados pela operadora.

O reembolso integral possui regras diferentes. Antes de contratar uma clínica particular, a família deve comunicar a indisponibilidade ao plano, pedir uma alternativa e guardar o protocolo. Se a operadora não garantir o atendimento adequado, poderá ter de restituir todo o valor pago.

De acordo com as regras da ANS, a restituição integral também pode incluir despesas de transporte. A operadora deve analisar o pedido e realizar o pagamento em até 30 dias.

Por outro lado, a contratação direta de uma clínica particular não garante o reembolso integral quando há atendimento adequado e disponível na rede credenciada.

O plano cobre ABA em casa ou na escola?

A regulamentação da ANS não exige a cobertura de atendimentos realizados em casa, na escola ou em outros locais que não sejam estabelecimentos de saúde. A telessaúde pode ser coberta quando estiver de acordo com as normas profissionais e for compatível com o atendimento prescrito.

A mesma restrição alcança serviços prestados por acompanhantes escolares, profissionais da educação ou pessoas que não atuem como profissionais de saúde habilitados.

O STJ adotou essa distinção ao analisar a psicopedagogia para pessoas autistas. O tribunal entendeu que o plano deve cobrir o atendimento conduzido por profissional de saúde em ambiente clínico. A obrigação, salvo previsão contratual, não se estende às atividades realizadas em casa ou na escola com finalidade educacional. 

Pedidos de atendimento fora do ambiente clínico precisam ser examinados conforme a prescrição, a finalidade do serviço e as condições do contrato.

Pode haver coparticipação nas sessões?

A cobertura ilimitada não elimina uma cláusula válida de coparticipação. Se o contrato adotar esse regime, o beneficiário poderá pagar parte do valor de cada atendimento.

A cobrança deve estar expressamente prevista e ser informada com clareza. Segundo a Jurisprudência em Teses do STJ, a coparticipação não pode superar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador. O total mensal cobrado do beneficiário também não pode ultrapassar o valor da mensalidade.

Cobranças elevadas, sem demonstrativo ou capazes de inviabilizar o tratamento podem ser questionadas. A análise deve considerar o contrato, a quantidade de sessões e a forma de cálculo utilizada pelo plano.

O que fazer diante da redução ou negativa?

A família deve documentar o pedido e solicitar uma resposta por escrito. Se a operadora autorizar uma quantidade menor, também deve explicar o motivo da redução.

O beneficiário pode seguir estes passos:

1. Apresentar a prescrição e os relatórios atualizados.
2. Solicitar a autorização das sessões indicadas para cada especialidade.
3. Guardar protocolos, mensagens e respostas da operadora.
4. Pedir a indicação de uma clínica apta a executar o método.
5. Registrar as tentativas frustradas de agendamento.
6. Solicitar a justificativa da negativa ou da redução por escrito.
7. Registrar uma reclamação nos canais de atendimento da ANS.

A reclamação assistencial será encaminhada à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. Nos casos de não garantia de cobertura, a empresa tem até cinco dias úteis para tentar solucionar a demanda.

É possível pedir uma liminar?

A liminar pode determinar a autorização ou o restabelecimento das sessões antes do final do processo. Essa medida costuma ser solicitada quando a demora ou a interrupção ameaça a continuidade do tratamento.

Para decidir, o juiz analisará a prescrição, os relatórios de evolução, a quantidade anteriormente autorizada, a resposta da operadora e os riscos clínicos da redução.

A decisão pode determinar o atendimento pela rede credenciada. Se o plano não oferecer um prestador apto a executar o método prescrito, o juiz poderá ordenar o custeio em uma clínica particular.

Como a liminar é provisória, o processo seguirá até a sentença. A decisão final dependerá das provas, das condições do contrato e das particularidades do caso.

Quais documentos devem ser guardados?

A documentação precisa demonstrar a indicação clínica, a frequência solicitada e a resposta do plano. Sempre que possível, reúna:

• laudo com o diagnóstico de TEA;
• prescrição do método ABA;
• relatório médico atualizado;
• planos terapêuticos de cada profissional;
• relatórios de evolução;
• pedido de autorização;
• negativa ou resposta por escrito;
• protocolos de atendimento;
• lista de clínicas fornecida pela operadora;
• registros das tentativas de agendamento;
• contrato e carteira do plano;
• demonstrativos de coparticipação;
• notas fiscais e recibos de atendimentos particulares.

Se o plano reduziu sessões anteriormente autorizadas, guarde também as autorizações antigas. Elas ajudam a comprovar a alteração e o possível prejuízo à continuidade do tratamento.

Saiba mais: Fila do SUS para tratamento de autismo

Como o Cristiano Heineck Schmitt Advogados pode ajudar?

O Cristiano Heineck Schmitt Advogados atua em Direito da Saúde e acompanha casos de redução ou negativa de terapias destinadas a pessoas com TEA.

A equipe examina a prescrição, os relatórios, o contrato, as autorizações, a rede credenciada e as respostas da operadora para orientar o paciente e sua família sobre as medidas cabíveis. O atendimento é presencial em Porto Alegre e online para pacientes de todo o Brasil.

Perguntas frequentes

O plano pode estabelecer um limite anual?

Não. Nos planos regulamentados ou adaptados, com cobertura ambulatorial, as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia não possuem limite anual.

O plano pode autorizar menos sessões por semana?

Uma redução que contrarie a necessidade clínica precisa ser justificada. A operadora não pode aplicar uma quantidade padronizada somente por regra administrativa.

A terapia ABA precisa de prescrição médica?

Sim. Para exigir a cobertura do método com base nas regras específicas da ANS para o TEA, é necessário apresentar a indicação do médico assistente.

O plano precisa pagar a clínica escolhida pela família?

Nem sempre. A operadora pode indicar uma clínica credenciada, desde que ela tenha profissionais e estrutura para cumprir a prescrição. O custeio fora da rede pode ser exigido quando o plano não oferece uma alternativa adequada.

Acompanhante terapêutico na escola tem cobertura?

Em regra, a ANS não exige cobertura para acompanhamento escolar ou domiciliar. A resposta pode mudar se houver previsão contratual ou decisão judicial específica.

As regras são iguais para planos antigos?

As normas do Rol aplicam-se diretamente aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e aos contratos antigos adaptados. Nos planos não adaptados, é necessário examinar as cláusulas contratuais e as circunstâncias do caso.

Conclusão

O plano de saúde não pode impor um teto anual às sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia prescritas para pessoas com TEA. A frequência deve acompanhar a necessidade clínica documentada.

A cobertura do método ABA também exige que o atendimento corresponda a procedimentos previstos no Rol, ocorra em estabelecimento de saúde ou por telessaúde e seja prestado por profissionais habilitados. 

Diante de redução ou negativa, a prescrição detalhada, os relatórios de evolução e os protocolos permitem verificar se a operadora cumpriu essas regras.